Kinderdagverblijf Dolletje Fijn | Inschrijfformulier

Gegevens van Kind

Voornamen (*)

Achternaam (*)

Geslacht (*)
MeisjeJongen

Roepnaam (*)

Geboortedatum (*)

Burgerservicenummer (*)

Plaatsingsdatum (*)

Gewenste dagen (*)
MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag

Gegevens van Ouder / Verzorger 1

Achternaam (*)

Voornamen (*)

Adres (*)

Postcode en Plaats (*)

Telefoon (*)

E-mail adres (*)

Geboortedatum (*)

Burgerservicenummer (*)

Nationaliteit (*)

Gegevens van Ouder / Verzorger 2

Achternaam

Voornamen

Adres

Postcode en Plaats

Telefoon

E-mail adres

Geboortedatum (*)

Burgerservicenummer

Nationaliteit

Medische gegevens

Naam Huisarts (*)

Telefoon huisarts (*)

Ziektekostenverzekering (*)

Polisnummer (*)

Medische achtergrond

Allergiën

Medicijngebruik

Inenting volgens schema

In geval van nood

Naam contactpersoon (geen ouder/verzorger) (*)

Relatie tot het kind (*)

Telefoon (*)

E-mail adres (*)

Toestemming

Uitstapjes (*)

Publicatie van Foto's op onze website, nieuwsbrieven, Facebook pagina etc.(*)

Bijzonderheden

Belangrijk om te weten

Uw gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld en, behoudens bij de wet vastgelegde uitzonderingen, niet zonder uw toestemming aan derden verstrekt. Kinderdagverblijf Dolletje Fijn is niet aansprakelijk voor de gevolgen van onjuiste of onvolledige verstrekking van informatie door ouders/verzorgers.

De ouder/verzorger verklaart zich met ondertekening tevens akkoord met de inhoud van de bijgevoegde informatiefolder en prijslijst.

Handtekening Ouders / Verzorgers